Aile Hekimliği Can Çekişiyor: Aile Hekimliği Sisteminden Vaz mı Geçiyorsunuz?

2005 yılında pilot uygulama olarak başlatılan ve 2010 yılında ülkemizin tamamına yaygınlaştırılan Aile Hekimliği uygulaması sayesinde aşılama oranlarının hedeflenen oranlara yükseltilebilmesi, anne ve bebek ölümlerinde ciddi oranda düşüş sağlanması, vatandaşın hekime ulaşma oranlarında artış sağlanması gibi hedefler hızla gerçekleştirilmiş ve bu sonuçlardan hem vatandaş, hem devlet hem de aile hekimleri memnun kalmıştı. Gerçekleştirilen tüm bu hedefler ve sağlık verilerindeki iyileşmeler sonrasında ülkemiz, uluslararası anlamda gelişmiş ülkeler arasında oldukça iyi noktalara gelmiştir. Yapılan çalışmalar halkta da karşılık bulmuş, öyle ki hatta sağlık alanındaki yaşanan tüm bu gelişmeler, iktidarın seçimlerde oy oranlarının artmasında da önemli katkılar sağlamıştır.

Aile Hekimliği Sisteminden Vaz mı Geçiyorsunuz?

Ne var ki, “Türk gibi başla; İngiliz gibi bitir.” sözüne atıfta bulunurcasına, Aile Hekimliği sisteminin daha da iyileştirilerek mükemmel hale getirilmesi beklenirken; yeni devlet politikaları, “reform” diye adlandırılan, ancak sahadan kopuk olarak yapılan mevzuat değişiklikleriyle keyfi ve bilimsellikten uzak bir şekilde sistemin ayarlarıyla oynanmış, gün geçtikçe Aile Hekimliği bozulmaya mahkum edilmiştir. Sayın Cumhurbaşkanımızın Avrupa Birliği’ne giriş şartlarında yapılan değişikliklere karşı tepki verirken söylemiş olduğu “Oyun oynarken kural değiştirilmez” sözü, Sağlık Bakanlığında tüm alanlarda olduğu gibi Aile Hekimliğinde de karşılık bulmamış; kurallar sık sık değiştirilmiş ama hiçbir zaman olumlu yönde değişiklik yapılması akıl edilememiştir. Sonuçta memnuniyetsiz ve motivasyonsuz bırakılan aile hekimleri ve aile sağlığı çalışanları ile birlikte memnuniyetsiz ve tatminsiz hasta profili ortaya çıkmıştır. Bu memnuniyetsizliğin sağlık verilerimize negatif yansımalarının olacağı da şüphe götürmez bir gerçektir.

Nitekim grafikte görüleceği üzere anne ölüm hızı, bebek ölüm hızı, perinatal ölüm hızı, neonatal ölüm hızı gibi gelişmişlik düzeyini belirlemede rol oynayan temel verilerde 2002 yılından sonra büyük oranda aile hekimlerinin özverili çalışmalarıyla gözle görülür düşüşler yaşanmış, ancak son yıllarda küçük oranda da olsa yükselişler başlamıştır. Bu yükselişler bir alarm olarak kabul edilmelidir.

Mevcut gelişmeler ışığında devletimizin sağlık politikalarında değişikliğe gidilerek, aile hekimlerini ve çalışanlarını bezdirme politikaları uygulaması "Aile Hekimliği sisteminden vaz mı geçileceği" sorusunu dahi akıllara gelmektedir.

Hastalık Yönetim Platformu (HYP)

Hastalık Yönetim Platformu (HYP) takipleri koruyucu hekimlik açısından gerçekten gerekli olmakla birlikte; kurulan sistem son derece kullanışsız, zaman kaybettirici bir şekilde kurgulanmış olduğundan aile hekimleri motivasyonlarını kaybetmişlerdir. HYP veri girişi hasta sayısı yüksek olan aile hekimlerinde çekilen fazladan emeğin bir karşılığı da olmadığı gibi, sisteme veri girişi yapmaya zaman da kalmamaktadır. AHBS programlarından yapılabilecek veri girişlerinin ayrı bir platformdan yapılması da bakanlığın tüm verilerin AHBS den çekilmesi, başka kanallardan veri istenmemesi konusunda yayımlanan genelgesiyle tezat teşkil etmektedir. Üstelik bu platforma ayrıca e-imza, e-devlet gibi kanallardan giriş yapılma zorunluluğu da sisteme veri girişi yapılmasında zaman kaybına neden olan etmenlerdendir. Bu haliyle HYP veri girişleri ölü doğmuş bir çocuk hükmündedir.

HYP veri girişleri aile hekimlerinin kullandığı AHBS programları üzerinden ve basit, uygulanabilir olmalıdır. Yine de HYP veri girişleri hekimlerimize sonradan yüklenen ek bir iş olduğundan, ücretlendirilmesi de buna göre yapılmalıdır.

Sağlık Raporları

Gerek sahadaki hekimlerden, gerekse Hekimsen’in de içinde bulunduğu Aile Hekimliği ile ilgilenen sivil toplum kuruluşlarından raporlar konusunda yapılan eleştirilere rağmen, sağlık raporları konusunda yapılan düzenlemeler hiçbir zaman yaraya merhem olmamış, sorunları çözememiştir. Bu çözümsüzlük aile hekimleriyle kayıtlı hastaları sıklıkla karşı karşıya getirmekte, vatandaşta memnuniyetsizlik oluşturmakta, sözlü ya da fiziksel şiddete ve malpraktise zemin hazırlamaktadır.

Her bürokratik işlemde gerekli gereksiz raporlar istenebilmektedir. Halihazırda çeşitli kurum ve kuruluşlarca aile hekimlerinden yaklaşık 200 farklı türde rapor istenmektedir. Bu nedenle rapor isteme kıstasları pratikte yok hükmündedir. Aklına esen “Bir de sağlık raporu al.” diyebilmektedir. Rapor isteme usul ve esasları devlet disiplini altına alınabilmiş değildir. Bu durum devlet ciddiyetiyle çelişmektedir.

Aile Hekimleri 50'den az çalışanı olan ve az tehlikeli sınıfta işe giriş raporları verebilirken, birçok işyeri bu kriterlere uymadıkları halde, çalışanlarını işe giriş raporlarını almak için aile hekimlerine yönlendirmektedir. Bu yüzden 50'den fazla çalışanı bulunan ve / veya az tehlikeli sınıfında olmayan pek çok işyeri personelinin özlük dosyalarında aile hekiminden alınmış, 50 yada daha az personeli olan ve az tehlikeli sınıftaki işyerleri için düzenlenmiş sağlık raporları bulunmaktadır. Bu yönlendirme hakkında verdiğimiz bilgi Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığınca ihbar kabul edilmeli, yapılan denetimlerde raporlar konusunda incelemeler yapılmalıdır.

Sağlık raporlarının yükü aile hekimlerinin üzerinden alınmalı; işe giriş için alınacak raporlar işyeri hekimlerine, diğer sağlık raporları ise TSM'lerin bünyesinde oluşturulacak birimler ve heyetlerce yapılmalıdır.

Cari Gider Ödemeleri

Aile hekimlerine yapılan cari gider ödemeleri son yıllarda gerçekleşen yüksek enflasyon karşısında ezilmiştir. Zira aile hekimlerinin gider kalemlerine yapılan zamlar hesaplanan enflasyon oranlarının üzerinde gerçekleşmiş, ancak cari gider ödeneklerine yapılan zamlar enflasyon oranları göz önüne alınarak yapıldığından yetersiz kalmıştır. Ayrıca 3 Temmuz 2023 tarihinde web sayfamızdan yayınladığımız brifingde bahsettiğimiz gibi aile hekimlerinin cari gider ödeneğindeki harcamalardan az sayıda aile hekimlerinde zaman zaman artan küçük miktarlar göze batmış, bu artışlara karşılık yeni harcama kalemleri icat edilmiştir. Unutulmamalıdır ki aile hekimleri, birimlerini açarken kullanacakları tıbbi cihaz, malzeme, büro malzemesi gibi birçok harcamayı kendileri karşılamış, aile hekimliği birimlerine adeta bir işletme gibi sermaye koymuşlardır. Hekimler tarafından karşılanan bu sermayenin de bir kârının olması yadırganmamalı, bu sermaye ile sağlanan kârlılığın cari gider ödemesinde makul bir karşılığı olmalıdır. Ayrıca aile hekimleri personel, tamirat, tadilat, bina sorunları gibi hekimlik dışı pek çok işi de yapmaktadır. Hekimlik dışı yapılan işlerin de bir bedelinin olduğu görmezden gelinmektedir.

Aile hekimlerine yapılan cari gider ödeneklerinde ortalama enflasyona göre daha fazla zamlanan gider kalemleri, birim açılırken yapılan harcama ve aile hekimlerinin yapmış olduğu hekimlik dışı çalışmaları göz önüne alan hakkaniyetli bir iyileştirme yapılması elzemdir.

Aşı Reddi

Son günlerde yapılan düzenleme ile aşı yapılmasını reddeden aileler için hiçbir sorumluluk yüklenmezken aile hekimleri performans itiraz formu düzenlemek şeklinde ek bir iş yükü ile karşı karşıya bırakılmıştır. Performans itiraz formu düzenlemeyen aile hekimlerinden aşıları eksik yapmaktan dolayı performans kesintisi uygulanacaktır. Bugüne kadar AHBS programından aşının reddedildiğinin bildirilmesi yeterli olurken bu değişikliğin yapılması gerek aile hekimlerine, gerekse performans itiraz kurullarına ek iş yükü oluştururken her bir aşı reddi için 3 - 4 sayfalık itiraz formu düzenlenmesi de tam da tasarruf tedbirlerinin uygulandığı dönemde israftan öteye gidemeyecektir.

Düzenleme öncesinde dahi aşı reddinin aileler üzerinde bir yaptırımı olması gerektiği aile hekimleri ve sivil toplum kuruluşları tarafından sıkça dile getirilirken, bu yönde adım atmak yerine reddin faturasının aile hekimlerine kesilmesinin hakkaniyetle alakası yoktur.

Bilimsel veriler ışığında yapılan tek bir aşı sadece aşı yapılan insanı koruyabilirken aşılama oranının %95 üzerinde olması ile hastalığın toplumda dolaşması ve salgın oluşmasını engellediği göz önüne alınırsa, aşı yapılmayan %5 lik kesimin ancak bir sağlık sorunu olduğu için aşı yapılması sakıncalı olan şahıslardan oluşması beklenir. Aşı yapılmasını reddeden aileler, yapılması sakıncalı olan bireyleri de risk altına sokmakta ve aşıyla korunulabilen hastalıkların salgın yapması riskine neden olmaktadır.

Diğer taraftan bilimin ışığına gözlerini kapamış bazı fenomen şahısların aşılar hakkında asılsız ya da aslı ispat edilmemiş iddalar öne sürerek toplumun yanlış bilgilendirilmesine neden olduğu sıklıkla göz ardı edilmekte, bilgi kirliliğine neden olan şahıslara hiçbir yaptırım uygulanmamaktadır.

Bu nedenle:

1. Yapılan son düzenleme geri alınmalıdır.
2. Toplumu yanlış bilgilendiren şahıslar yargı önüne çıkarılmalıdır.
3. Aşı reddi yapan ailelere yaptırımlar getirilmelidir.

Uzman Aile Hekimlerinin Değersizleştirilmesi

Aile Hekimliği kuruluş aşamasındayken yeterli aile hekimliği uzmanı olmaması nedeniyle bakanlığımızca pratisyen hekimler ve diğer branş uzmanları kısa süreli bir eğitimle sisteme adapte edilmiş, tedricen tüm aile hekimlerinin aile hekimliği uzmanlarından oluşturulması hedeflenilmişti. Uzman aile hekimlerinin homojen dağılımını sağlamak amacıyla da 3 / 1 kuralı getirilmişti.

Sistemin kurulmasından bu yana köprünün altından çok sular akmış, uzman aile hekimlerinin sayısı artmış, diğer taraftan SAHU uygulamasıyla pratisyen aile hekimlerinin çalışırken uzmanlık eğitimi alması sağlanmış, halen sayıca yeterli olmasa da eskiye göre anlamlı ölçüde uzman aile hekimi sayısı artmıştır. Ancak SAHU eğitimine katılan hekimlerden hak ediş kesintisi yapılması hekimlerimizin bu eğitime katılma isteğini baltalamaktadır.

Artık 3 / 1 kuralı güncelliğini yitirmiş ve uzman aile hekimlerine zulüm haline gelmiştir. Ayrıca uzman aile hekimlerinin hak edişleri pratisyen aile hekimlerine çok yakın miktarlardadır. Bu nedenlerle birçok uzman aile hekimi meslektaşımız asıl olmaları gereken aile sağlığı merkezlerinde hizmet vermek yerine başka kurum ve birimlerde hizmet vermekte, aldıkları uzmanlık eğitimi boşa gitmektedir.

Birimlere yerleşmede güncelliğini yitirmiş 3 / 1 kuralı kaldırılmalı ya da mantıklı oranlara çekilmeli ve uzmanlık eğitimine yakışır şekilde destek ve teşvik katsayıları güncellenerek hak edişlerinde iyileştirme yapılmalıdır.

Aile Sağlığı Elemanı Temininde Yaşanan Güçlükler

Hekim dışı sağlık personeli açısından hem başka kurumlarda çalışma karşılığında kazanılan ücret hem de iş yoğunluğu açısından Aile Sağlığı Merkezlerinde çalışmanın bir cazibesi kalmamıştır. Bu yüzden birçok aile hekimi birlikte çalışacağı ekip arkadaşı bulamamakta, görevlendirmeyle gelen çalışanlar hem işe yabancı olduklarından, hem de geçici gelmelerinden dolayı işi yeterince sahiplenmemelerinden işlerde aksamalar olmaktadır.

Aile Sağlığı Merkezleri aile sağlığı çalışanlarına çalışma şartları ve ücretlendirme açısından cazip hale getirilmelidir.

İzin Almada Karşılaşılan Sorunlar

Aile hekimlerinin izin alırken başka bir aile hekiminin vekalet etmesi, etmediği taktirde kesinti yapılması zorunluluğu başka hiçbir devlet kurumunda yoktur. Bu zorunluluk aile hekimlerinin anayasal ve evrensel dinlenme hakkının gaspı anlamına gelmektedir. Başka bir aile hekimine vekalet bırakan meslektaşımız günü geldiğinde o hekime vekalet etmek durumunda kalmakta, bu da izinde sağlanan dinlenmenin sonradan fazla iş yükü olarak aile hekiminin karşısına çıkmaktadır. Sonuç olarak aile hekimleri aslında pratikte izin kullanmamış olmaktadırlar.

İzin alma konusunda yönetmelikte değişikliğe gidilmesi, izine ayrılan aile hekiminin yerine vekalet edecek hekimin sağlık müdürlüklerince temin edilmesi ve aile hekiminden hiçbir kesinti yapılmaması hakkın iadesi açısından önemlidir.